Прогностическое значение кровотечения у больных, подвергшихся
ангиопластике
годичное наблюдение за 10974 больными

Смертность после большого кровотечения — 17,2% (согласно
классификации TIMI)

Смертность после малого кровотечения — 9,12%
(согласно классификации TIMI)

Смертность в отсутствие кровотечения — 5,5%

Kinnard TD. Am J Cardiol, 2003, V 92, p
930

К сожалению, четких рекомендаций по времени приема аспирина нет. Исходят из того, что аспирин принимают ежедневно для снижения активности тромбоцитов. Известно, что каждый день пул тромбоцитов пополняется на 15% вновь рожденными из мекакариоцитов клетками и это происходит в утренние, с 5 до 9 часы. Также известно, что наиболее высокая частота инфарктов миокарда и ишемических инсультов зарегистрирована в утренние с 9 до 10 часы. Именно к этому времени необходимо действие антитромбоцитарных препаратов. Исходя из этого, необходим индивидуальный подход к приему с учетом циркадных ритмов сна индивидуума (сова, жаворонок) и фармакокинетики формы принимаемого аспирина (простой, желудочнорастворимый или энтерик)

Sibbing, D., Gross, L., Aradi, D. Prevention of
cardiovascular events with antiplatelet treatment: does time of intake matter
for aspirin and ADP receptor blockers?. Thrombosis and haemostasis, (2016).
115(1), 3-6.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Сулодексид (коммерческий препарат Вэссэл Дуэ Ф) относится к классу глюкозаминогликанов – соединений, близких к гепарину. В конце прошлого века было опубликовано множество статей, посвященных результатам клинических наблюдений применения сулодексида при различных клинических состояниях. Отмечена эффективность препарата при диабетической микроангиопатии, венозных тромбозах. Среди отечественных источников наиболее полным является труд под редакцией проф. А.М.Светухина и проф. З.С.Баркагана « Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения» (2000 г). Сулодексид не упоминается в современных рекомендациях по профилактике инсульта. Вероятно, главная причина – отсутствие крупномасштабных исследований высокой степени достоверности.

Эксперт Е.А. Широков

После инсульта такое сочетание очень опасно в отношении внутричерепных кровотечений и не рекомендовано современными руководствами. После ишемического инсульта прием антикоагулянтов нужно возобновить через 3 дня, если это малый инсульт, через 2 – 3 недели, если тяжелый инсульт. Если больших рисков кровотечений нет, то можно добиться целевых значений МНО 3,0– 3,5

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации
РКО, ВНОА и АССХ, 2012

Эксперт Е.А. Широков

Действительно, негативное действие таблетированного аспирина на слизистую желудка связано как с локальным местным воздействием при возможном контакте препарата со стенкой данного органа, так и с системным воздействием. Последнее связано с необратимым ингибированием фермента циклооксигеназы (PGH-синтетаза) желудка, участвующей в биосинтезе простагландинов и других эйкозаноидов. Снижение их уровня нарушает цитопротективные свойства слизистой ЖКТ. Простагландины секретируются стенкой желудка и участвуют в регуляции выработки кислоты и сохранении слизистой выстилки, которая предохраняет желудок от разрушения. Аспирин подавляя выработку простагландинов нарушает эту защитную функцию. К сожалению, пока не найдены адекватные меры предотвращения данного
системного эффекта аспирина.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Биодоступность АСК не зависит от приема пищи, а связывание с белками не происходит в ЖКТ, а происходит в крови с компонентами плазмы. От этого зависит выведение АСК. А поступление в кровь не связано с пищей, а зависит от места абсорбции и патофизиологического состояния ЖКТ. Поэтому в рекомендациях по приему аспирина FDA предлагает запивать таблетку лекарства 240 мл воды, а прием с пищей только в случаях диспепсии. Такой подход не влияет на биодоступность, а связан с предотвращением местного раздражающего действия на ЖКТ. Вопрос о времени приема аспирина остается открытым, и несмотря на рекомендации ESC-2014 принимать его в утренние часы (также не связываются с приемом пищи), есть ряд исследований, показывающих, что прием в поздние вечерние часы целесообразен

См. в прикрепленных файлах

Sibbing, Gross, et al. Time of intake and prevention of CV events. Thromb
Haemost. 2016;115
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardio-Thorac Surg 46 (2014) 517–592

Эксперт Л.И. Бурячковская

Пациент имеет показания к назначению двойной антиагрегантной терапии ввиду перенесенного ОКС. Препаратами выбора в данном случае могут быть только АСК и клопидогрел. Кроме этого, ввиду высокого риска тромбоэмболии при ФП необходим прием оральных антикоагулянтов. Предпочтительно использование антагонистов витамина К (варфарин).
В исследовании WOEST было показано, что для снижения риска кровотечения в таких случаях возможно отменить АСК и проводить 12 месяцев только терапию клопидогрел + варфарин. В дальнейшем при сохранении высокого риска кровотечений больной может принимать только ОАК, но если риск тромбоза сохраняется высоким, то к нему добавляется антиагрегант.

Эксперт Н.В. Ломакин

Препарат «Роксера » выпускается фармкомпанией КРКА . Это дженерик Розувастатина. В отличие от последнего имеет 5 вместо трех дозировок препарата. Это позиционируется производителями, как положительный момент, так как позволяет более деликатно титровать препарат. Собственного опыта применения у меня нет.

Эксперт И.И. Староверов

У пациентки есть фибрилляция предсердий, что является показанием к назначению оральных антикоагулянтов. Возможно использование НОАК.
Вызывает сомнение принимаемая доза 15 мг ксарелто, которая может рассматриватьсятолько при низкой скорости клубочковой фильтрации. Стандартная доза в этом случае 20 мг. Учитывая наличие ГБ и вероятно высокий сердечно-сосудистый риск целесообразно в дополнение к НОАК назначение одного из антиагрегантов – низкие дозы (75-100 мг) АСК, или при ее непереносимости 75 мг клопидогрела

Эксперт Н.В. Ломакин

Сами по себе препараты, применяющиеся в качестве антиагрегантной терапии (за исключением гепарина) крайне редко вызывают тромбоцитопению. В частности на фоне приема АСК это наблюдается в 0,12 % случаев, клопидогрела – в 0,2%, варфарина и НОАК – до 0,3% (связано с кровотечением). Отмена этих препаратов рекомендована только при тромбоцитопении <40 тыс/мм3. Варфарин назначают больным с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Сниженное число тромбоцитов, но не достигающее этих цифр не является причиной назначения антитромботической терапии, если к ней есть показания. Вышеперечисленные анализы не являются основным показанием к назначению такой терапии, особенно если это антиагреганты.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Появление бронхоспазма на продаксу и ксарелто не описаны в качестве побочных явлений на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов.
Мой совет – поискать у этих пациентов другие заболевания, которые могут вызвать соответствующие симптомы, или еще раз оценить всю лекарственную терапию, назначенную этим пациентам.
Если в результате диагностического поиска вы ничего не обнаружите, а одышка сохранится – попробуйте отменить препарат (с обязательной адекватной заменой) и оценить ситуацию заново. Не исключаю, что вы в итоге вернетесь к исходной терапии.

Эксперт И.И. Староверов

Если есть необходимость выяснить, достаточно ли активно принимаемая АСК ингибирует агрегационную активность тромбоцитов, необходимо провести агрегационный тест с арахидоновой кислотой, так как только этот индуктор (присутствует в каскаде образования ТХА2 и дает возможность выявить активность ЦОГ). В результате антиагрегационного эффекта АСК возникают стерические препятствия присоединению арахидоновой кислоты к активному центру циклооксигеназы, которая участвует в синтезе тромбоксана А2, являющегося мощным проагрегантным и сосудосуживающим фактором Для выявления эффективности действия ингибиторов P2Y12 рецепторов и в частности клопидогрела адекватно и достаточно использовать АДФ. Остальные индукторы применяются в диагностике тромбоцитопатий.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Рекомендуется использовать одну из стандартных схем (см. таблицы ниже). При достижении целевых значений рассчитывать недельную дозу
варфарина.

Аспирин – «золотой стандарт» антитромбоцитарной терапии, наиболее изученное и часто применяемое лекарственное средство. Препараты АСК относятся к средствам первого ряда и используются для профилактики всех сосудистых событий. Он является основным препаратом во вторичной профилактике ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти. Первичная профилактика может быть полезна при наличие факторов риска, при которых польза превышает риск осложнения

Эксперт Е.А. Широков

Ультразвуковые исследования помогают не только уточнить градации стеноза (50-70% или более), но и оценить роль других признаков, увеличивающих риск: общая площадь атеросклеротических повреждений, детекция микроэмболических сигналов. Поэтому направить больного нужно, в первую очередь, на ультразвуковые исследования. Не менее значим контроль за состоянием крови (гиперкоагуляция, дислипидемия)

лектор Е.А. Широков

При тромбофлебитах это имеет смысл, а при тромбозах глубоких вен НЕТ доказательной базы эффективности и безопасности этих процедур

лектор С.Г. Леонтьев

Через 12 месяцев после инфаркта миокарда пациент должен продолжать получать терапию оральными антикоагулянтами, если риск тромбоэмболии по шкале CHADS VASC>2. Кроме этого, пациент должен быть переведен на монотерапию одним из дезагрегантов (АСК или клопидогрел в случае непереносимости АСК). По данным последних
рекомендаций по ведению больных ОКС без подъема ST -2015 возможно продление двойной дезагрегантной терапии на срок более 12 месяцев (II b). Это базируется на результатах исследований DAPT, PEGASUS).

Лектор Н.В. Ломакин

Такому пациенту нужно дать рекомендации по изменению образа жизни и рекомендовать повторить УЗИ сонных артерий через год. Антиагреганты можно не назначать, если степень риска по шкале SCORE менее 10%

лектор Е.А. Широков

Антифосфолипидный синдром является сильным фактором риска тромбоза, поэтому при подозрении на АФС необходимо провести диагностику на его определение. Генетические тесты умеренных факторов риска, таких как Лейденской мутации и протромбина 20210G>A, помогут в установлении истинной причины тромбоза

лектор Л.И. Патрушев

Антиагреганты в виде монотерапии рекомендованы больным низкого риска тромбоэмболии по шкале CHADS VASC (< 2). Во всех остальных случаях рекомендована терапия оральными антикоагулянтами

Лектор Н.В. Ломакин