Терапия «моста» не рекомендована пациентам принимающим НОАК. Отмена НОАК производится за 24-96 час (в зависимости от клиренса выведения препарата, планируемого доступа при стентировании). Правила такие же, как при проведении планового хирургического вмешательства (сроки для каждого НОАК зависят от клиренса препарата). Сведения об этом можно найти в рекомендациях EHRA-2015 по использованию НОАК.

лектор И.В. Зотова

Если у пациента с фибрилляцией предсердий, принимающего ОАК развивается ОКС, подходы к выбору инвазивной тактики должны осуществляться по стандартному протоколу (зависит от типа ОКС – с подъемом или без сегмента ST, степени риска и т.д.). Если пациент принимал варфарин, МНО перед проведением ЧКВ >2,5, дополнительно парентеральные антикоагулянты не вводятся. Если МНО<2,5 используют нефракционированный гепарин или бивалирудин во время процедуры ЧКВ.

Если пациентам, принимающим НОАК, выполняется экстренное ЧКВ, тогда независимо от времени последнего приема препарата во время процедуры стентирования парентерально вводится антикоагулянт (для дабигатрана – нефракционированный гепарин, для ривароксабана/апиксабана эноксипарин, хотя это не имеет доказательной базы, а только некоторый практический опыт). Парентеральное введение АК должно осуществляться в любом случае.

лектор И.В. Зотова

Правильным вариантом будет попытка назначить антикоагулянты (невозможность контроля МНО иногда связана с нежеланием организовать такой контроль). Если пациент отказывается от приема варфарина и НОАК, необходимо оформить отказ от антикоагулянтного лечения (на стандартном бланке, использующемся в данном учреждении). После оформления отказа возможно назначение ДАТ (АСК+клопидогрел), а при высоком риске геморрагии, следует назначать монотерапию АСК.

лектор И.В. Зотова

ровень тромбоцитов <100 000 является противопоказанием к тромболизису, тем не менее, у больных ТЭЛА высокого риска смерти, в случае прямой угрозы для жизни, например в случае развития необратимого шока, абсолютное противопоказание может стать относительным. Оптимальным выбором в такой ситуации является чрескожная катетерная эмболэктомия (которая в условиях РФ редко выполнима). Если эмболэктомия не возможна, рассматривается тромболизис.

лектор И.В. Зотова

Факт выраженного стенозирования сонных артерий является показанием к назначению статинов независимо от уровня общего холистерина. Целевые уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более значимы для контроля терапии. Профилактический эффект статинов связан не только с их гиполипидемическим действием. Плейотропный эффект (противовоспалительный, антиагрегантный) не менее значим.

лектор Е.А. Широков

Факт выраженного стенозирования сонных артерий является показанием к назначению статинов независимо от уровня общего холистерина.
Целевые уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более значимы для контроля терапии. Профилактический эффект статинов связан не только с их гиполипидемическим действием. Плейотропный эффект (противовоспалительный, антиагрегантный) не менее значим.

Несомненно одно, больной с ФП должен получать антикоагулянты. Препараты этой группы снижают вероятность кардиоэмболического инсульта, но не гарантируют на 100% предупреждение сосудистых катастроф. Следует считать, что больной перенёс кардиоэмболический инсульт если не доказан атеротромботический характер ОНМК, что сделать очень сложно. Добавление к антикоагулянтам аспирина или других антиагрегантов резко увеличивает риск кровотечений. В большинстве случаев этот риск не оправдан, хотя некоторые исключения из этого общего положения возможны.

лектор Е.А. Широков

Вопрос перевода с одного антиагреганта на другой в настоящее время, к сожалению, не регламентирован в действующих клинических рекомендациях. В виду отсутствия достаточных доказательных данных, практика нашей клиники предполагает использование нагрузочных доз препарата, на который переводят (для тикагрелора 180 мг, для клопидогрела 300 мг), в том случае, если время с момента ЧКВ менее 30 дней. При времени после ЧКВ более 30 дней перевод осуществляется без нагрузочной дозы

лектор Н.В.Ломакин

В данном случае необходимо ориентироваться на шкалу ДАПТ, использование которой в рутинной практике не идет в разрез со стандартами лечения, принятыми на территории РФ. В этой связи решения консилиума не требуется. С другой стороны, некоторые представители страховых компаний могут рассматривать это решение как off-label (по формальным критериям). Требуется тщательная аргументация принятого решения в первичных документах

лектор Н.В.Ломакин

Тактика ведения зависит от времени, которое прошло от появления первых симптомов инсульта. В пределах терапевтического окна метод выбора – системный тромболизис. Если время упущено, то лечение определяется тяжестью течения тромбоэмболии. При угрозе жизни это перевешивает, несмотря на риск геморрагической трансформации инфаркта мозга

Лектор Е.А. Широков

Конечно, при наличии кава-фильтра разрешено только применение
варфарина

лектор Н.А. Новикова

Ведение больных с тяжелыми патологиями определяется балансом
риска фатальных исходов и риска геморрагических осложнений, которые связаны с лечением. Инфаркт миокарда без адекватного лечения с высокой вероятностью приведет к смерти пациента. Поэтому при развитии инфаркта миокарда необходимо выполнять протокол ведения больных с ОКС. При ишемическом инсульте протокол ОКС увеличит риск внутричерепных кровотечений. Больным с геморрагическим инсультом антикоагулянты и тромболизис противопоказаны. Решение о тактике ведения больных принимает консилиум врачей

лектор Е.А. Широков

В состав ко-плавикса включена ацетилсалициловая кислота, гранулированная с крахмалом, соответствующая 100 мг, смешанная с 75 мг клопидогрелем

лектор Л.И. Бурячковская

Можно предположить наличие тромба или миксомы исходя из клиники, морфо-функциональных изменений сердца и правила Хоркяна при типичной локализации миксомы. Однако, достоверно диагноз может быть поставлен при гистологическом исследовании с анализом на карнитин

лектор М.Н. Алехин