Не вижу никакого смысла в этой ситуации в замене комбинаций. Это ничего не даст, кроме потенциального увеличения осложнений в момент смены лекарственных препаратов. Нужно искать причину увеличенного количества тромбоцитов в крови. В том числе с гематологом. Уровень эритроцитов, Hb, Ht важны при принятии решения о терапии и постановке диагноза.

Эксперт И.И.Староверов

Примерные сроки возвращения к антикоагулянтам после ишемического инсульта

Эксперт Е.А. Широков

Эксперт Л.И. Бурячковская

Согласно последним Европейским рекомендациям – 2014 г.:
— ДАТ рекомендован сроком на 1 месяц после установки непокрытого стента и 6 месяцев при имплантации покрытых стентов нового поколения плановым больным стабильной ИБС.
— Больным, перенесшим инфаркт миокарда независимо от стратегии реваскуляризации длительность приема ДАТ должна быть не менее 1 года

Эксперт Н.В. Ломакин

Эксперт Л.И. Бурячковская

— НПВС и клопидогрел не вступают в меж-лекарственное взаимодействие
— Их следует назначать с осторожностью ввиду повышенного риска кровотечения
— НПВС повышают сердечно сосудистый риск (увеличивают количество ИМ и тромботических событий). С учетом этого при необходимости использования НПВС необходимо назначать препарат с наименьшей степенью селективности
— Получающие клопидогрел пациенты могут также нуждаться в получении АСК, который способен вступать в меж-лекарственное взаимодействие с НПВС. Это приводит к снижению эффективности АСК. Для предотвращения такого взаимодействия рекомендовано назначать НПВС не менее чем за два часа до приема АСК

Эксперт Н.В. Ломакин

Из вопроса следует, что врач проводит больному антиагрегантную терапию по показаниям. Показанием, вероятно, является заболевание сердечно-сосудистой системы с умеренным или высоким риском развития осложнений по шкале SCORE. О резистентности к АСК свидетельствуют повторные сосудистые события. Резистентность к АСК может быть подтверждена лабораторными тестами, что не обязательно. Клинические наблюдения и оценки рисков являются главным основанием для решения о замене одного препарата на другой, возможно, более эффективный. Замена АСК на Клопидогрел в таком случае является оправданной и полностью обоснованной действующими руководящими документами.

«Инсульт. Нормативные документы, 2011; Рекомендации НЦН АН РФ «Профилактика ишемического инсульта. Антитромботическая терапия», 2014).

— Вопрос ограничения права лечащего врача на ведение больного в соответствии с современными Рекомендациями является вопросом неправомерного медицинского администрирования, а не медицинской практики
— В этом случае лечащий врач не может нести ответственность за исход заболевания
— Ни одно из Руководств по ведению больных не содержит требований назначения или отмены лекарственных средств в зависимости от их стоимости.

Эксперт Е.А. Широков

3 причины, побуждающие врача переключить больного с тикагрелора на клопидогрел:
а) кровотечения
б) отказ от приема из-за побочных эффектов, таких как диспное, аритмии и т.д
в) высокая стоимость препарата для данного больного

Убедительных данных или официального документа о правильной тактике перевода с тикагрелора на клопидогрел. Единственное опубликованное исследование Respond ставит больше вопросов, чем дает ответов. На основании накопленного опыта в ЦКБ УДП РФ, предлагается при высоком риске кровотечений переводить на клопидогрел назначая его 75 мг утром следующего дня после последнего вечернего приема 90 мг тикагрелора. При низком риске кровотечений назначать 150 мг клопидогрела утром после вечернего приема 90 мг тикагрелора.

Эксперт Н.В. Ломакин

Тактика применения тромбоцитарных антиагрегантов разная для первичной и вторичной профилактики инсульта.
Аспирин является основным препаратом для первичной профилактики у больных с умеренным и высоким риском серьезных сосудистых событий. Другие препараты (Клопидогрел , Дипиридамол) применяются только в рамках предупреждения повторных сосудистых событий или непереносимости аспирина.Фонякин А. В., Гераскина Л. А. Профилактика ишемического инсульта.
Рекомендации по антитромботической терапии. Под ред. Суслиной З. А.
Москва, Има-Пресс, 2014.
Kernan W. et.al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–2236.

Эксперт Е.А. Широков

Эксперт Л.И. Бурячковская

— При сниженной агрегации можно думать о изменении терапии
— Если срок ДАТ приближается к году после ИМ или ЧКВ и риск тромбоза не вызывает опасения, можно перевести на монотерапию
— Непокрытый стент позволяет переход на монотерапию (отмена клопидогрела) через 1 мес; покрытые стенты нового поколения дают возможность отмены ДАТ через 6 мес. Если есть уверенность, что это связано с подавленным состоянием тромбоцитов, можно переводить на прием одного из препаратов через день под контролем агрегации. К сожалению, огульная отмена препаратов может привести к повышению риска тромбоза.
— При отсутствии возможности оценки агрегации тромбоцитов возможна приостановка приема АСК с динамическим мониторингом клинической ситуации. По истечении срока показаний к ДАТ – отмена клопидогрела и возобновление приема АСК.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата тромбоцитопения на фоне приема ривароксабана (ксарелто) относится к нечасто возникающим нарушениям (от >1/1000 до <1/100). В первую очередь необходимо убедиться в том, что у больного действительно есть тромбоцитопения. Для этого надо быть уверенным, что данные о тромбоцитопении получены правильно. Счет должен быть проведен при взятии крови в антикоагулянт цитрат натрия, а не в ЭДТА.
Желательно при получении данных на основании исследования в автоматических счетчиках крови перепроверить одним из методов подсчета с помощью микроскопии. Если анализ будет подтвержден, и эти данные не позволяют принимать препарат длительно и вынуждают искать ему полноценную замену, следует больного переключить на варфарин или дабигатран (прадакса), у которых другой механизм действия. Одновременно необходимо искать другие причины тромбоцитопении.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Сравнительные исследования показали, что результаты МНО капиллярной крови, получаемые от приборов point-of-care (напр.Coaguchek Roche) полностью сопоставимы с данными плазменных исследований. При этом, необходимо отметить, что данное утверждение расспространяется не на все приборы point-of-care, а только те, которые подверглись испытанию

Эксперт Н.В. Ломакин

Показания к приему статинов определяются на основании уровня
с-с риска и данных липидного спектра у пациентов для первичной профилактики и
факта состоявшегося с-с события с учетом данных липидного спектра у больных для
вторичной профилактики

Эксперт Н.В. Ломакин

Согласно рекомендациям FDA аспирин следует запивать полным стаканом воды. Если наблюдается диспепсия на фоне приема аспирина, его необходимо принимать с пищей или молоком.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Согласно современным исследованиям аспирин снижает риск развития сердечно-сосудистых событий на 10% — 12%. Наиболее выражено это снижение проявляется в отношении не-фатального инфаркта миокарда. При приеме с целью первичной профилактики не обнаружено статистически значимого снижения риска фатального инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности или смерти от всех причин. В то же время аспирин может повышать риск кровотечений.
Поэтому при рассмотрении применения аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний врач должен тщательно взвешивать возможную пользу длительного приема аспирина и возможный вред. Такой же подход рекомендован и для первичной профилактики ишемического инсульта некардиоэмболической природы. В 2016 г. Американская Ассоциация по Диабету выпустила документ по ведению больных диабетом, в котором включены рекомендации по применению аспирина с целью первичной профилактики. • Можно рассматривать прием аспирина (75-162 мг/день) у больных диабетом 1 или 2 типа старше 50 лет, у которых 10-летний сердечно-сосудистый риск >10% и имеющих дополнительный фактор риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых патологий, связанных с атеросклерозом, гипертония, курение, дислепидемия, альбуминурия), но без риска кровотечений • Аспирин не рекомендован больным диабетом с 10-летним сердечно-сосудистым риском <5% так как потенциальный вред от кровотечений
превышает пользу • У больных диабетом моложе 50 лет и 10-летним
сердечно-сосудистым риском 5-10% необходимо проводить тщательную клиническую оценку применения аспирина для первичной профилактики http://www.uspharmacist.com/content/c/59341/

E. Griesbach. Recommending Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. US Pharm. 2016;41(2):22-25 (см. в приложениях)

Эксперт Л.И. Бурячковская

Исходя из предложенного сценария, пациент относится к группе очень высокого с-с риска. Учитывая наличие сахарного диабета, артериальной
гипертонии, атеросклероза и нецелевых значений липидов, больной имеет абсолютные показания к монотерапии АСК и гиполипидемической терапии. Статины не повышают уровень глюкозы крови. В некоторых исследованиях было показано увеличение частоты впервые выявленного СД у пациентов из группы статинов. При этом, польза от приема статинов у пациентов с уже установленным диагнозом СД не вызывает сомнения

Эксперт Н.В. Ломакин

Для ГП IIb-IIIa тромбоцитов 2 полиморфизма встречаются в европейской популяции с частотой более 1%. Первый из них HPA1a и 1b встречается с частотой 0,85 и 0,15 соответственно. Данный полиморфизм может быть причиной развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении и посттрансфузионной пурпуры и только у носителей аллели Leu33Pro может быть несколько повышен риск ранних артериальных тромбозов. Второй полиморфизм ГП IIb не влияет на риск развития тромботических патологий. Полиморфизмы ГП Ibα встречаются чаще, но связь их с повышением риска тромботических событий остается противоречивой. В то же время мутация в аллели Thr145Met ассоциирована с повышенной экспрессией ГП Ib-V-IX b и может приводить к увеличению сродства тромбоцитов к фактору Виллебранда. Выявлено более 10 полиморфизмов ГП VI. Носительство аллеля Т807 обнаруживается у 35% населения европейских стран, однако насколько эти полиморфизмы могут влиять на риск развития тромботических событий, остается пока неясно. Рекомендаций по генетическому тестированию данных полиморфизмов нет, необходимо накопление новых данных, которые возможно помогут в понимании значимости данных полиморфизмов для клинической практики.
См. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. 2011, Москва, Литтера,
132-137

Эксперт Л.И. Бурячковская

С-реактивный белок не входит в стандарт лабораторной диагностики острого коронарного синдрома. СРБ рекомендован для стратификации сердечно-сосудистого риска у асимптомных пациентов. Он также может быть полезен для решения вопроса о начале гиполипидемической терапии. В этом случае, использование не ВЧ теста бессмысленно, так как в подавляющем большинстве случаев уровень СРБ находится в диапазоне, определяемом с помощью высокочувствительного метода. В случае если вы все-таки планируете измерить уровень СРБ у пациента с ОКС, необходимо иметь в виду, что при ИМ с подъемом ST вероятно Вам удастся измерить СРБ стандартным методом. В то же время, при нестабильной стенокардии или мелкоочаговом ИМ СРБ будет находится в ВЧ диапазоне.

Эксперт Н.В. Ломакин

Согласно рекомендациям ESC-2014 по ведению кардиологических больных при не-кардиологических операциях следует по возможности отсрочить операцию как можно на более поздние сроки после стентирования или ИМ. При необходимости проведения хирургического вмешательства предлагается применять следующую тактику: Решение о применении низких доз аспирина принимается индивидуально с учетом риска периоперационного кровотечения и сопоставления с риском тромбоза При необходимости проведения операции в первые месяцы после кардиоваскулярного события аспирин должен быть сохранен, так как раннее прекращение приема обоих антиагрегантов повышает риск тромбоза стента Отмена клопидогрела и тикагрелора рекомендована за 5 дней до операции, прасугрела за 7 дней несмотря на высокий риск тромбоза. Двойная антитромбоцитарная терапия должна быть возвращена по возможности в течение 48 час после операции

Эксперт Л.И. Бурячковская