Вот уже два года подряд российский АТФ проводит акцию спроси-эксперта. Практикующие врачи из регионов Российской Федерации присылают свои вопросы, возникающие при каждодневном контакте с пациентами, нуждающимися в получении антитромботических средств. Наши ведущие эксперты отвечают на эти запросы.
За последние два года мы получили около 1 000 запросов. Вопросы бывают, иногда, достаточно каверзные, нашим экспертам приходится брать «тайм-аут», чтобы подготовить ответ. Прежде чем предоставить окончательный ответ, все вопросы-ответы проходят процедуру проверки на соответствие действующим клиническим рекомендациям. В этом разделе мы предлагаем Вашему внимание ответы, на некоторые из них

1 июня был инфаркт, 7 июня было произведено стенирование ПКА, имплантированы два стента коронарных (с покрытием). После операции все показатели анализов более менее нормальные, а вот уровень тромбоцитов повышен (431-451) на протяжении двух месяцев. Доктор посоветовал перейти с брилинты (2 таблетки по 90 мг + Аспирин кардио 100 мг)на коплавикс (1 таблетка) Есть ли смысл перехода и как (или чем) понизить тромбоциты.
Не вижу никакого смысла в этой ситуации в замене комбинаций. Это ничего не даст, кроме потенциального увеличения осложнений в момент смены лекарственных препаратов. Нужно искать причину увеличенного количества тромбоцитов в крови. В том числе с гематологом. Уровень эритроцитов, Hb, Ht важны при принятии решения о терапии и постановке диагноза.

Эксперт И.И.Староверов

Больной получал ПРАДАКСУ и на фоне лечения перенёс инсульт. Можно ли назначать АСПИРИН или КЛОПИДОГРЕЛ в остром периоде заболеваний? Если отменить ПРАДАКСУ, то когда можно вернуться к антикоагулянтам?
Примерные сроки возвращения к антикоагулянтам после ишемического инсульта

Эксперт Е.А. Широков

Пациенты, получающие ДАТ (клопидогрел 75 мг + АСК 75 мг), часть из них перенесли стентирование, часть после перенесенного ОИМ, в раннем периоде (1-2 мес) имеют нежелательное явление – снижение количества тромбоцитов до 45, 65, 100-115 тыс. Каков нижний порог кол-ва тромбоцитов, когда необходимо отменять АТ пациенту? Или возможна отмена 1 препарата?

Эксперт Л.И. Бурячковская

На какой срок следует назначать ДАТ после стентирования с лекарственным покрытием и без лекарственного покрытия?
Согласно последним Европейским рекомендациям – 2014 г.:
ДАТ рекомендован сроком на 1 месяц после установки непокрытого стента и 6 месяцев при имплантации покрытых стентов нового поколения плановым больным стабильной ИБС.
Больным, перенесшим инфаркт миокарда независимо от стратегии реваскуляризации длительность приема ДАТ должна быть не менее 1 года

Эксперт Н.В. Ломакин

В медицинской литературе есть данные, что совместное применение омепразола и клопидогрела снижает терапевтическое действие последнего т.к. они имеют «одинаковые» точки приложения – цитохром Р450. Насколько справедливо такое утверждение и есть ли новые исследования по совместному применению клопидогреля и омепразола.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Когда имеются противопоказания к назначению НПВС и клопидогреля? В инструкции указано: с осторожностью
— НПВС и клопидогрел не вступают в меж-лекарственное взаимодействие
— Их следует назначать с осторожностью ввиду повышенного риска кровотечения
— НПВС повышают сердечно сосудистый риск (увеличивают количество ИМ и тромботических событий). С учетом этого при необходимости использования НПВС необходимо назначать препарат с наименьшей степенью селективности
— Получающие клопидогрел пациенты могут также нуждаться в получении АСК, который способен вступать в меж-лекарственное взаимодействие с НПВС. Это приводит к снижению эффективности АСК. Для предотвращения такого взаимодействия рекомендовано назначать НПВС не менее чем за два часа до приема АСК

Эксперт Н.В. Ломакин

Обнаружив толерантность к АСК у пациента, доктор переводит его на клопидогрел. При проверке доктору предъявляют необоснованный перевод на более дорогую терапию и штрафуют. Как шифровать данное состояние больного в карточке, чтобы грамотно обосновать перевод на клопидогрел?

Из вопроса следует, что врач проводит больному антиагрегантную терапию по показаниям. Показанием, вероятно, является заболевание сердечно-сосудистой системы с умеренным или высоким риском развития осложнений по шкале SCORE. О резистентности к АСК свидетельствуют повторные сосудистые события. Резистентность к АСК может быть подтверждена лабораторными тестами, что не обязательно. Клинические наблюдения и оценки рисков являются главным основанием для решения о замене одного препарата на другой, возможно, более эффективный. Замена АСК на Клопидогрел в таком случае является оправданной и полностью обоснованной действующими руководящими документами.

«Инсульт. Нормативные документы, 2011; Рекомендации НЦН АН РФ «Профилактика ишемического инсульта. Антитромботическая терапия», 2014).

— Вопрос ограничения права лечащего врача на ведение больного в соответствии с современными Рекомендациями является вопросом неправомерного медицинского администрирования, а не медицинской практики
— В этом случае лечащий врач не может нести ответственность за исход заболевания
— Ни одно из Руководств по ведению больных не содержит требований назначения или отмены лекарственных средств в зависимости от их стоимости.

Эксперт Е.А. Широков

Cуществует ли какой-либо официальный документ регламентирующий основания и схему перевода пациентов после стентирования с тикагрелора (Бриллинта) на клопидогрел (чтобы можно было подстраховаться с административной точки зрения на каком основании осуществлен перевод т.к. переводят почти всех по причине стоимости)?

3 причины, побуждающие врача переключить больного с тикагрелора на клопидогрел:
а) кровотечения
б) отказ от приема из-за побочных эффектов, таких как диспное, аритмии и т.д
в) высокая стоимость препарата для данного больного

Убедительных данных или официального документа о правильной тактике перевода с тикагрелора на клопидогрел. Единственное опубликованное исследование Respond ставит больше вопросов, чем дает ответов. На основании накопленного опыта в ЦКБ УДП РФ, предлагается при высоком риске кровотечений переводить на клопидогрел назначая его 75 мг утром следующего дня после последнего вечернего приема 90 мг тикагрелора. При низком риске кровотечений назначать 150 мг клопидогрела утром после вечернего приема 90 мг тикагрелора.

Эксперт Н.В. Ломакин

Можно ли рекомендовать КЛОПИДОГРЕЛ для профилактики инсульта (как альтернатива аспирину) пациентам после сорока лет?
— При сравнении антиагрегантного эффекта АСПИРИНА и КЛОПИДОГРЕЛА какой препарат оказался сильнее?
— Есть ли сравнительные исследования ПЛАГРИЛА и АСК по безопасности (в отношении риска развития кровотечений и ИИ)?
Тактика применения тромбоцитарных антиагрегантов разная для первичной и вторичной профилактики инсульта.
Аспирин является основным препаратом для первичной профилактики у больных с умеренным и высоким риском серьезных сосудистых событий. Другие препараты (Клопидогрел , Дипиридамол) применяются только в рамках предупреждения повторных сосудистых событий или непереносимости аспирина.Фонякин А. В., Гераскина Л. А. Профилактика ишемического инсульта.
Рекомендации по антитромботической терапии. Под ред. Суслиной З. А.
Москва, Има-Пресс, 2014.
Kernan W. et.al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–2236.

Эксперт Е.А. Широков

При назначении ДАТ следует ли разделять прием клопидоргела и АСК на утро и вечер? Или принимать препараты однократно совместно? В какое время суток предпочтительней прием препарата?

Эксперт Л.И. Бурячковская

Кардиологов интересуют вопросы ведения пациентов, у которых при ДАТ наблюдаются носовые кровотечения и кровоподтеки на конечностях.Нужно ли в этих ситуациях убирать/менять дозировку аспирина/клопидогрела?

— При сниженной агрегации можно думать о изменении терапии
— Если срок ДАТ приближается к году после ИМ или ЧКВ и риск тромбоза не вызывает опасения, можно перевести на монотерапию
— Непокрытый стент позволяет переход на монотерапию (отмена клопидогрела) через 1 мес; покрытые стенты нового поколения дают возможность отмены ДАТ через 6 мес. Если есть уверенность, что это связано с подавленным состоянием тромбоцитов, можно переводить на прием одного из препаратов через день под контролем агрегации. К сожалению, огульная отмена препаратов может привести к повышению риска тромбоза.
— При отсутствии возможности оценки агрегации тромбоцитов возможна приостановка приема АСК с динамическим мониторингом клинической ситуации. По истечении срока показаний к ДАТ – отмена клопидогрела и возобновление приема АСК.

Эксперт Л.И. Бурячковская

На фоне длительного приема антикоагулянта (ксарелто) стали отмечаться частые случаи тромбоцитопении. Как на это реагировать?

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата тромбоцитопения на фоне приема ривароксабана (ксарелто) относится к нечасто возникающим нарушениям (от >1/1000 до <1/100). В первую очередь необходимо убедиться в том, что у больного действительно есть тромбоцитопения. Для этого надо быть уверенным, что данные о тромбоцитопении получены правильно. Счет должен быть проведен при взятии крови в антикоагулянт цитрат натрия, а не в ЭДТА.
Желательно при получении данных на основании исследования в автоматических счетчиках крови перепроверить одним из методов подсчета с помощью микроскопии. Если анализ будет подтвержден, и эти данные не позволяют принимать препарат длительно и вынуждают искать ему полноценную замену, следует больного переключить на варфарин или дабигатран (прадакса), у которых другой механизм действия. Одновременно необходимо искать другие причины тромбоцитопении.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Насколько корректно измерение МНО в капиллярной крови и использование тест-полосок?

Сравнительные исследования показали, что результаты МНО капиллярной крови, получаемые от приборов point-of-care (напр.Coaguchek Roche) полностью сопоставимы с данными плазменных исследований. При этом, необходимо отметить, что данное утверждение расспространяется не на все приборы point-of-care, а только те, которые подверглись испытанию

Эксперт Н.В. Ломакин

По Вашему мнению если врач поставил диагноз атеросклероз (бессимптомный) не надо принимать статины?

Показания к приему статинов определяются на основании уровня
с-с риска и данных липидного спектра у пациентов для первичной профилактики и
факта состоявшегося с-с события с учетом данных липидного спектра у больных для
вторичной профилактики

Эксперт Н.В. Ломакин

Как влияет прием пищи на всасывание аспирина (например кардиомагнила)? Когда следует его назначать – до или после еды?

Согласно рекомендациям FDA аспирин следует запивать полным стаканом воды. Если наблюдается диспепсия на фоне приема аспирина, его необходимо принимать с пищей или молоком.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Кому все-таки нужно назначать аспирин в профилактических целях? С какого возраста при наличии или отсутствии ССЗ и/или ТИА/ИИ?

Согласно современным исследованиям аспирин снижает риск развития сердечно-сосудистых событий на 10% — 12%. Наиболее выражено это снижение проявляется в отношении не-фатального инфаркта миокарда. При приеме с целью первичной профилактики не обнаружено статистически значимого снижения риска фатального инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности или смерти от всех причин. В то же время аспирин может повышать риск кровотечений.
Поэтому при рассмотрении применения аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний врач должен тщательно взвешивать возможную пользу длительного приема аспирина и возможный вред. Такой же подход рекомендован и для первичной профилактики ишемического инсульта некардиоэмболической природы. В 2016 г. Американская Ассоциация по Диабету выпустила документ по ведению больных диабетом, в котором включены рекомендации по применению аспирина с целью первичной профилактики. • Можно рассматривать прием аспирина (75-162 мг/день) у больных диабетом 1 или 2 типа старше 50 лет, у которых 10-летний сердечно-сосудистый риск >10% и имеющих дополнительный фактор риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых патологий, связанных с атеросклерозом, гипертония, курение, дислепидемия, альбуминурия), но без риска кровотечений • Аспирин не рекомендован больным диабетом с 10-летним сердечно-сосудистым риском <5% так как потенциальный вред от кровотечений
превышает пользу • У больных диабетом моложе 50 лет и 10-летним
сердечно-сосудистым риском 5-10% необходимо проводить тщательную клиническую оценку применения аспирина для первичной профилактики http://www.uspharmacist.com/content/c/59341/

E. Griesbach. Recommending Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. US Pharm. 2016;41(2):22-25 (см. в приложениях)

Эксперт Л.И. Бурячковская

Больной 76 лет, сахарный диабет II типа, на диете без лекарств. Бляшка 30 мм в левой подключичной артерии, АГ до 140/90 мм.рт.ст. редко, постоянно 110/70 – 120/80 мм.рт.ст., ЛПНП – 4,6 ммоль/л, сахар 6,4 – 6,9 ммоль/л. Нужно ли назначать аспирин? Статины (повышают сахар в крови)?

Исходя из предложенного сценария, пациент относится к группе очень высокого с-с риска. Учитывая наличие сахарного диабета, артериальной
гипертонии, атеросклероза и нецелевых значений липидов, больной имеет абсолютные показания к монотерапии АСК и гиполипидемической терапии. Статины не повышают уровень глюкозы крови. В некоторых исследованиях было показано увеличение частоты впервые выявленного СД у пациентов из группы статинов. При этом, польза от приема статинов у пациентов с уже установленным диагнозом СД не вызывает сомнения

Эксперт Н.В. Ломакин

Существуют ли в зарубежных рекомендациях показания для генетического тестирования полиморфизмов гликопротеинов тромбоцитов у пациентов перед назначением антиагрегантных препаратов?

Для ГП IIb-IIIa тромбоцитов 2 полиморфизма встречаются в европейской популяции с частотой более 1%. Первый из них HPA1a и 1b встречается с частотой 0,85 и 0,15 соответственно. Данный полиморфизм может быть причиной развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении и посттрансфузионной пурпуры и только у носителей аллели Leu33Pro может быть несколько повышен риск ранних артериальных тромбозов. Второй полиморфизм ГП IIb не влияет на риск развития тромботических патологий. Полиморфизмы ГП Ibα встречаются чаще, но связь их с повышением риска тромботических событий остается противоречивой. В то же время мутация в аллели Thr145Met ассоциирована с повышенной экспрессией ГП Ib-V-IX b и может приводить к увеличению сродства тромбоцитов к фактору Виллебранда. Выявлено более 10 полиморфизмов ГП VI. Носительство аллеля Т807 обнаруживается у 35% населения европейских стран, однако насколько эти полиморфизмы могут влиять на риск развития тромботических событий, остается пока неясно. Рекомендаций по генетическому тестированию данных полиморфизмов нет, необходимо накопление новых данных, которые возможно помогут в понимании значимости данных полиморфизмов для клинической практики.
См. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. 2011, Москва, Литтера,
132-137

Эксперт Л.И. Бурячковская

Целесообразность назначения определения вчСРБ в острой фазе (подозрение на инфаркт). Может быть достаточно назначения обычного СРБ как острофазного белка, анализ которого гораздо дешевле? Есть ли смысл измерения СРБ не в острой фазе?

С-реактивный белок не входит в стандарт лабораторной диагностики острого коронарного синдрома. СРБ рекомендован для стратификации сердечно-сосудистого риска у асимптомных пациентов. Он также может быть полезен для решения вопроса о начале гиполипидемической терапии. В этом случае, использование не ВЧ теста бессмысленно, так как в подавляющем большинстве случаев уровень СРБ находится в диапазоне, определяемом с помощью высокочувствительного метода. В случае если вы все-таки планируете измерить уровень СРБ у пациента с ОКС, необходимо иметь в виду, что при ИМ с подъемом ST вероятно Вам удастся измерить СРБ стандартным методом. В то же время, при нестабильной стенокардии или мелкоочаговом ИМ СРБ будет находится в ВЧ диапазоне.

Эксперт Н.В. Ломакин

Пациенту, перенесшему чрескожное коронарное вмешательство
менее 6 месяцев назад и принимающему двойную антитромбоцитарную терапию предстоит не-кардиологическое оперативное вмешательство (плановое или экстренное). Какова тактика антитромботической терапии?

Согласно рекомендациям ESC-2014 по ведению кардиологических больных при не-кардиологических операциях следует по возможности отсрочить операцию как можно на более поздние сроки после стентирования или ИМ. При необходимости проведения хирургического вмешательства предлагается применять следующую тактику: Решение о применении низких доз аспирина принимается индивидуально с учетом риска периоперационного кровотечения и сопоставления с риском тромбоза При необходимости проведения операции в первые месяцы после кардиоваскулярного события аспирин должен быть сохранен, так как раннее прекращение приема обоих антиагрегантов повышает риск тромбоза стента Отмена клопидогрела и тикагрелора рекомендована за 5 дней до операции, прасугрела за 7 дней несмотря на высокий риск тромбоза. Двойная антитромбоцитарная терапия должна быть возвращена по возможности в течение 48 час после операции

Эксперт Л.И. Бурячковская

Через 3 месяца после коронарной пластики со стентированием
у больного возникло желудочно-кишечное кровотечение на фоне приема кардиомагнил + плавикс. Согласно рекомендациям принимать необходимо 12 месяцев. Как быть после остановки кровотечения? Отменить кардиомагнил и оставить клопидогрел?

Прогностическое значение кровотечения у больных, подвергшихся
ангиопластике
годичное наблюдение за 10974 больными

Смертность после большого кровотечения — 17,2% (согласно
классификации TIMI)

Смертность после малого кровотечения — 9,12%
(согласно классификации TIMI)

Смертность в отсутствие кровотечения — 5,5%

Kinnard TD. Am J Cardiol, 2003, V 92, p
930

В какое время суток принимать аспирин? Каковы рекомендации
по способу приема препарата?

К сожалению, четких рекомендаций по времени приема аспирина нет. Исходят из того, что аспирин принимают ежедневно для снижения активности тромбоцитов. Известно, что каждый день пул тромбоцитов пополняется на 15% вновь рожденными из мекакариоцитов клетками и это происходит в утренние, с 5 до 9 часы. Также известно, что наиболее высокая частота инфарктов миокарда и ишемических инсультов зарегистрирована в утренние с 9 до 10 часы. Именно к этому времени необходимо действие антитромбоцитарных препаратов. Исходя из этого, необходим индивидуальный подход к приему с учетом циркадных ритмов сна индивидуума (сова, жаворонок) и фармакокинетики формы принимаемого аспирина (простой, желудочнорастворимый или энтерик)

Sibbing, D., Gross, L., Aradi, D. Prevention of
cardiovascular events with antiplatelet treatment: does time of intake matter
for aspirin and ADP receptor blockers?. Thrombosis and haemostasis, (2016).
115(1), 3-6.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Какова эффективность сулодексида в профилактике ишемического инсульта? Можно ли сулодексид назначать вместо антиагрегантов?

Сулодексид (коммерческий препарат Вэссэл Дуэ Ф) относится к классу глюкозаминогликанов – соединений, близких к гепарину. В конце прошлого века было опубликовано множество статей, посвященных результатам клинических наблюдений применения сулодексида при различных клинических состояниях. Отмечена эффективность препарата при диабетической микроангиопатии, венозных тромбозах. Среди отечественных источников наиболее полным является труд под редакцией проф. А.М.Светухина и проф. З.С.Баркагана « Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения» (2000 г). Сулодексид не упоминается в современных рекомендациях по профилактике инсульта. Вероятно, главная причина – отсутствие крупномасштабных исследований высокой степени достоверности.

Эксперт Е.А. Широков

Больной с мерцательной аритмией получает варфарин и на этом фоне переносит инсульт. Нужно ли назначать дополнительно клопидогрел или аспирин?

После инсульта такое сочетание очень опасно в отношении внутричерепных кровотечений и не рекомендовано современными руководствами. После ишемического инсульта прием антикоагулянтов нужно возобновить через 3 дня, если это малый инсульт, через 2 – 3 недели, если тяжелый инсульт. Если больших рисков кровотечений нет, то можно добиться целевых значений МНО 3,0– 3,5

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации
РКО, ВНОА и АССХ, 2012

Эксперт Е.А. Широков

На одной из конференций слышала, что нежелательное действие любых аспиринов связано не с тем, что таблетка «прилипает» к слизистой желудка, т.е. не «контактное действие», а через механизм действия в крови. Так ли это?

Действительно, негативное действие таблетированного аспирина на слизистую желудка связано как с локальным местным воздействием при возможном контакте препарата со стенкой данного органа, так и с системным воздействием. Последнее связано с необратимым ингибированием фермента циклооксигеназы (PGH-синтетаза) желудка, участвующей в биосинтезе простагландинов и других эйкозаноидов. Снижение их уровня нарушает цитопротективные свойства слизистой ЖКТ. Простагландины секретируются стенкой желудка и участвуют в регуляции выработки кислоты и сохранении слизистой выстилки, которая предохраняет желудок от разрушения. Аспирин подавляя выработку простагландинов нарушает эту защитную функцию. К сожалению, пока не найдены адекватные меры предотвращения данного
системного эффекта аспирина.

Эксперт Л.И. Бурячковская

Биодоступность АСК зависит также от приема пищи, так как
70-90 % АСК связывается с пищевыми белками, поэтому назначение его на ночь обосновано?!?

Биодоступность АСК не зависит от приема пищи, а связывание с белками не происходит в ЖКТ, а происходит в крови с компонентами плазмы. От этого зависит выведение АСК. А поступление в кровь не связано с пищей, а зависит от места абсорбции и патофизиологического состояния ЖКТ. Поэтому в рекомендациях по приему аспирина FDA предлагает запивать таблетку лекарства 240 мл воды, а прием с пищей только в случаях диспепсии. Такой подход не влияет на биодоступность, а связан с предотвращением местного раздражающего действия на ЖКТ. Вопрос о времени приема аспирина остается открытым, и несмотря на рекомендации ESC-2014 принимать его в утренние часы (также не связываются с приемом пищи), есть ряд исследований, показывающих, что прием в поздние вечерние часы целесообразен

См. в прикрепленных файлах

Sibbing, Gross, et al. Time of intake and prevention of CV events. Thromb
Haemost. 2016;115
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardio-Thorac Surg 46 (2014) 517–592

Эксперт Л.И. Бурячковская


Клиническая ситуация: Мужчина 64 года с контролируемой АГ
и постоянной формой фибрилляции предсердий (3 года), перенёс ОКС, стентирование коронарных артерий. По ФГДС эрозивный гастродуоденит. Риск кровотечений – 3, риск тромботических осложнений – 4 (по соответствующим шкалам). Ваше мнение по назначению антикоагулянтной и антиагрегантной терапии?

Пациент имеет показания к назначению двойной антиагрегантной терапии ввиду перенесенного ОКС. Препаратами выбора в данном случае могут быть только АСК и клопидогрел. Кроме этого, ввиду высокого риска тромбоэмболии при ФП необходим прием оральных антикоагулянтов. Предпочтительно использование антагонистов витамина К (варфарин).
В исследовании WOEST было показано, что для снижения риска кровотечения в таких случаях возможно отменить АСК и проводить 12 месяцев только терапию клопидогрел + варфарин. В дальнейшем при сохранении высокого риска кровотечений больной может принимать только ОАК, но если риск тромбоза сохраняется высоким, то к нему добавляется антиагрегант.

Эксперт Н.В. Ломакин


Был ли у Вас опыт назначения препарата «РОКСЕРА»? Если ДА, то какое Ваше мнение о нем?

Препарат «Роксера » выпускается фармкомпанией КРКА . Это дженерик Розувастатина. В отличие от последнего имеет 5 вместо трех дозировок препарата. Это позиционируется производителями, как положительный момент, так как позволяет более деликатно титровать препарат. Собственного опыта применения у меня нет.

Эксперт И.И. Староверов


Клинический случай: Женщина 57 лет, климакс около 6-7 лет,
гипотериоз (принимает α-тироксин 150 мкг/сут), ГБ II ст., получает терапию 10 мг невотенз, пароксизмы ФП, НЖЭС и частые ЖЭС. Профилактически получает 15 мг/день ксарелта. Правильно ли перевести ее на 75 мг клопидогрел + 75 мг АСК?

У пациентки есть фибрилляция предсердий, что является показанием к назначению оральных антикоагулянтов. Возможно использование НОАК.
Вызывает сомнение принимаемая доза 15 мг ксарелто, которая может рассматриватьсятолько при низкой скорости клубочковой фильтрации. Стандартная доза в этом случае 20 мг. Учитывая наличие ГБ и вероятно высокий сердечно-сосудистый риск целесообразно в дополнение к НОАК назначение одного из антиагрегантов – низкие дозы (75-100 мг) АСК, или при ее непереносимости 75 мг клопидогрела

Эксперт Н.В. Ломакин


При назначении антитромботической терапии учитывают ли число тромбоцитов? Какие анализы (протромбин, АЧТВ, фибриноген) надо проводить?

Сами по себе препараты, применяющиеся в качестве антиагрегантной терапии (за исключением гепарина) крайне редко вызывают тромбоцитопению. В частности на фоне приема АСК это наблюдается в 0,12 % случаев, клопидогрела – в 0,2%, варфарина и НОАК – до 0,3% (связано с кровотечением). Отмена этих препаратов рекомендована только при тромбоцитопении <40 тыс/мм3. Варфарин назначают больным с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Сниженное число тромбоцитов, но не достигающее этих цифр не является причиной назначения антитромботической терапии, если к ней есть показания. Вышеперечисленные анализы не являются основным показанием к назначению такой терапии, особенно если это антиагреганты.

Эксперт Л.И. Бурячковская


В течение 2 последних лет наблюдаю за пациентами, принимающими ксарелту и прадаксу. Отмечаю много побочных эффектов – самое основное одышка инспираторного генеза. Сталкивались ли Вы с такими проблемами и Ваше мнение о них?

Появление бронхоспазма на продаксу и ксарелто не описаны в качестве побочных явлений на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов.
Мой совет – поискать у этих пациентов другие заболевания, которые могут вызвать соответствующие симптомы, или еще раз оценить всю лекарственную терапию, назначенную этим пациентам.
Если в результате диагностического поиска вы ничего не обнаружите, а одышка сохранится – попробуйте отменить препарат (с обязательной адекватной заменой) и оценить ситуацию заново. Не исключаю, что вы в итоге вернетесь к исходной терапии.

Эксперт И.И. Староверов


В нашей лаборатории используется агрегометр «Chronolog». Мы используем индукторы:
Ристомицин
АДФ
Коллаген
Арахидоновая к-та
Адреналин
Достаточно ли для определения чувствительности к аспирину проведение теста с арахидоновой кислотой?
А тест с АДФ для определения чувствительности к клопидогрелу и другим ингибиторам P2Y12 рецепторов?

Если есть необходимость выяснить, достаточно ли активно принимаемая АСК ингибирует агрегационную активность тромбоцитов, необходимо провести агрегационный тест с арахидоновой кислотой, так как только этот индуктор (присутствует в каскаде образования ТХА2 и дает возможность выявить активность ЦОГ). В результате антиагрегационного эффекта АСК возникают стерические препятствия присоединению арахидоновой кислоты к активному центру циклооксигеназы, которая участвует в синтезе тромбоксана А2, являющегося мощным проагрегантным и сосудосуживающим фактором Для выявления эффективности действия ингибиторов P2Y12 рецепторов и в частности клопидогрела адекватно и достаточно использовать АДФ. Остальные индукторы применяются в диагностике тромбоцитопатий.

Эксперт Л.И. Бурячковская


Как правильно титровать варфарин и как в этом случае оценивать показатели МНО?

Рекомендуется использовать одну из стандартных схем (см. таблицы ниже). При достижении целевых значений рассчитывать недельную дозу
варфарина.




Одни рекомендуют назначение аспирина для первичной профилактики, другие нет. Какие современные подходы существуют на сегодняшний день?
Аспирин – «золотой стандарт» антитромбоцитарной терапии, наиболее изученное и часто применяемое лекарственное средство. Препараты АСК относятся к средствам первого ряда и используются для профилактики всех сосудистых событий. Он является основным препаратом во вторичной профилактике ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти. Первичная профилактика может быть полезна при наличие факторов риска, при которых польза превышает риск осложнения

Эксперт Е.А. Широков

К кому направить больного со стенозом сонной артерии для уточнения степени риска?
Ультразвуковые исследования помогают не только уточнить градации стеноза (50-70% или более), но и оценить роль других признаков, увеличивающих риск: общая площадь атеросклеротических повреждений, детекция микроэмболических сигналов. Поэтому направить больного нужно, в первую очередь, на ультразвуковые исследования. Не менее значим контроль за состоянием крови (гиперкоагуляция, дислипидемия)

лектор Е.А. Широков

Надо ли при венозных тромбозах использовать мази (гепариновую, траксивазин) и массаж?
При тромбофлебитах это имеет смысл, а при тромбозах глубоких вен НЕТ доказательной базы эффективности и безопасности этих процедур

лектор С.Г. Леонтьев

Какую терапию необходимо назначить больному с фибрилляцией предсердий через год после инфаркта миокарда?
Через 12 месяцев после инфаркта миокарда пациент должен продолжать получать терапию оральными антикоагулянтами, если риск тромбоэмболии по шкале CHADS VASC>2. Кроме этого, пациент должен быть переведен на монотерапию одним из дезагрегантов (АСК или клопидогрел в случае непереносимости АСК). По данным последних
рекомендаций по ведению больных ОКС без подъема ST -2015 возможно продление двойной дезагрегантной терапии на срок более 12 месяцев (II b). Это базируется на результатах исследований DAPT, PEGASUS).

Лектор Н.В. Ломакин

Если у больного небольшой стеноз без клинических проявлений (20%), нет дислипидемии, нет артериальной гипертонии, а возраст менее 50 лет – можно ли не назначать пациенту антиагреганты?
Такому пациенту нужно дать рекомендации по изменению образа жизни и рекомендовать повторить УЗИ сонных артерий через год. Антиагреганты можно не назначать, если степень риска по шкале SCORE менее 10%

лектор Е.А. Широков

При наличии тромбоза неизвестной этиологии (неспровоцированного) есть ли приоритет генетических тестов на тромбофилию перед диагностикой антифосфолипидного синдрома?
Антифосфолипидный синдром является сильным фактором риска тромбоза, поэтому при подозрении на АФС необходимо провести диагностику на его определение. Генетические тесты умеренных факторов риска, таких как Лейденской мутации и протромбина 20210G>A, помогут в установлении истинной причины тромбоза

лектор Л.И. Патрушев

Когда при фибрилляции предсердия назначать антикоагулянты, а когда дезагреганты?
Антиагреганты в виде монотерапии рекомендованы больным низкого риска тромбоэмболии по шкале CHADS VASC (< 2). Во всех остальных случаях рекомендована терапия оральными антикоагулянтами

Лектор Н.В. Ломакин

Как долго применять компрессию при венозных тромбозах?
Компрессия в острой стадии венозного тромбоза необходима в течение 24 часов (бинты или компрессионный трикотаж необходимо снимать на 15-20 минут в положении лёжа 1-2 раза в сутки). Она способствует уменьшению отека конечности и стимуляции оттока крови из неё. Есть мнение, что компрессия активирует фибринолиз в венах. По истечении острого периода (21 день от начала заболевания) допустимо использовать её только в течение дня. Длительное применение компрессии снижает риск развития тяжёлых форм посттромботической болезни в отдалённом периоде

лектор С.Г. Леонтьев

Какова стоимость проведения генетических тестов и где Вы рекомендуете их проводить?
Мы не анализируем ценовую конъюнктуру. Стоимость диагностики одной мутации в нашей лаборатории, которая работает с Городским фондом ДНК-исследований (Москва, ул. Кржижановского, дом 8, кор. 1) — 200 руб. Мы диагностируем 10 полиморфизмов, ассоциированных с тромбозом. При выборе лаборатории для проведения генетических тестов нужно прежде всего руководствоваться ее репутацией и, конечно, учитывать стоимость предоставляемых услуг

лектор Л.И. Патрушев

Увеличивается ли дозировка АСК у пациентов с сахарным диабетом, если биодоступность препарата бывает сниженной?
Известно, что при приеме аспирина, который покрыт кислото-нерастворимой оболочкой (энтерик) всасывание препарата происходит в тонкой кишке и его биодоступность составляет 40-50%. Сахарный диабет часто сопровождается нарушениями всасывания и перераспределением микробиоты в тонкой кишке, что может снижать биодоступность лекарственных средств, которые адсорбируются в этом месте. Это может быть одной из причин феномена резистентности к аспирину или его сниженной эффективности у этих больных. Согласно рекомендациям по ведению больных ОКС без подъема ST -2015 назначение аспирина больным диабетом не отличается от терапии пациентов без диабета. В то же время, есть данные, что адекватный медикаментозный контроль уровня глюкозы в крови повышает эффективность аспирина
Ардатская М.Д. Синдром избыточного бактериального роста. Москва, 2011. стр. 7-9
Floyd С. Mechanisms of aspirin resistance. Pharmacology & Therapeutics 141 (2014) 69–78

лектор Л.И. Бурячковская

Если больной с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом на фоне приема аспирина и адекватной терапии переносит повторный инфаркт миокарда, стоит ли после окончания двойной антитромбоцитарной терапии рассматривать вопрос о его монотерапии клопидогрелем?

Замена монотерапии АСК на клопидогрел не приведет к достижению достоверного эффекта. В этом случае будет целесообразно рассмотреть вопрос о продлении двойной антитромбоцитарной терапии более 12 месяцев или использовании тройной антитромботической терапии АСК + клопидогрел + (ривароксабан 2,5 мг 2 раза/день)

Нужно ли назначать аспирин в ситуациях:
1. ГБ очень высокого риска по шкале SCORE? ДА
2. ГБ + сахарный диабет? ДА
3. ГБ + подагра? НЕТ
4. ГБ + атеросклероз брахиоцефальных артерий (по данным доплерографии БЦА) ДА
5. ГБ, острое нарушение мозгового кровообращения ишемической природы в анамнезе
10-20 лет назад. ДА

лектор Н.В. Ломакин

Как Вы относитесь к назначению статинов при нестенозирующем атеросклерозе магистральные артерии головы или отсутствии атеросклеротических бляшек на основании ориентирования на комплекс интима/медиа (начальные признаки атеросклероза КИМ >0,91)?

Толщина комплекса интима-медиа не является репрезентативным признаком для прогноза и выбора тактики лечения. Величина и структура атеросклеротической бляшки служит более надежным признаком для решения выбора лечения. Начальные признаки атеросклероза не служат основанием для назначения статинов

лектор Е.А. Широков

Причина одышки на тикагрелоре?

Известно, что аденозин через рецепторы A1R и A2AR стимулирует легочные C-волокна вагуса, влияющие на ощущение одышки. Одним из путей накопления аденозина во внеклеточном пространстве является угнетение его транспорта внутрь клетки. Доказано, что тикагрелор снижает захват аденозина клетками, угнетая его внутриклеточный транспортер – ENT1. При ОКС концентрация аденозина в плазме крови значительно выше через 6 ч после приема 180 мг тикагрелора по сравнению с эффектами 600 мг клопидогрела. Сыворотка больных, леченных тикагрелором, но не клопидогрелом, угнетает in vitro захват экзогенного аденозина эритроцитами. Описанные факты раскрывают механизм действия тикагрелора in vivo: угнетается захват клетками аденозина, тем самым продлевается период его полужизни и повышается концентрация

лектор Л.И. Бурячковская

Какова тактика первичной и вторичной профилактики венозных инсультов?

В современных руководствах по профилактике ишемического инсульта не выделяется группа больных с высоким риском тромбрза внутричерепных вен и синусов. Невозможно прогнозировать первый венозный инсульт. Ранняя вторичная профилактика предусматривает терапию антикоагулянтами. По окончании острого периода следует перейти на антиагрегантную терапию (АСК, клопидогрел). Тромбоз внутричерепных вен чаще всего является следствием инфекции или травмы. Если причина не ясна, полезен скрининг с поиском тромбофилий

лектор Е.А. Широков

Как правильно назначать АСК+Клопидогрел если:
1. У больного в анамнезе уже был инфаркт миокарда, а теперь инсульт?
2. Одновременно инсульт+инфаркт миокарда?
1. Если больной перенёс инфаркт миокарда, то он получает тромбоцитарные антиагреганты. На этом фоне он может перенести инсульт (прием антиагрегантов снижаетвероятность инсульта, но не гарантирует избавление от осложнений).2. Если больной переносит инсульт+инфаркт миокарда, то лечение проводится по коронарному протоколу

лектор Е.А. Широков

1. Какие методы оценки функциональной активности тромбоцитов существуют?
2. Как оценивается остаточная активность тромбоцитов (методы)?

1. В мире существует более 20 различных методов, которые различные компании предлагают использовать для оценки функциональной активности тромбоцитов. Однако на сегодняшний день только для 3 из них есть доказательная база связи результатов определения с клиническими исходами, а также стандартизация преаналитического этапа (Multiplate, трансмиссионная агрегатометрия по Борну) или стандартизация прибора (VerifyNow)
2. Для каждого метода существуют показатели терапевтического окна. Выход за из пределы в сторону увеличения свидетельствует об остаточной реактивности тромбоцитов

лектор Л.И. Бурячковская

Насколько часто и надо ли проводить лабораторный контроль антиагрегантной терапии при первичной профилактике?
Согласно рекомендациям ESC-2016 по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, антитромбоцитарная терапия не рекомендована лицам без ССЗ т.к. приводит к риску кровотечений. Т.е. антитромбоцитарные препараты в первичной профилактике не показаны. В отдельных ситуациях высокого риска возникновения сосудистых событий по оценке шкалы SCORE может быть назначен аспирин. Его рутинное тестирование не требуется, так как к нему нет истинной резистентности. Тестирование имеет смысл только в ситуациях выявления приверженности или при сомнениях в биодоступности принимаемой формы

лектор Н.В.Ломакин

Оптимальный набор тестов для лабораторного контроля антитромботической терапии?

Для дезагрегантов – только агрегатометрия (приборы Chronolog, БИОЛА, прикроватный VerifyNow, Multplate). По антикоагулянтам в зависимости от типа препарата. Для варфарина – определение МНО, для ривароксабана – определение анти Ха активности, для дабигатрана – эукариновый тест, определение концентрации препарата в крови и тест генерации тромбина

лектор Н.В.Ломакин

Есть ли какие либо генетические маркеры риска инсульта и инфаркта миокарда и насколько они эффективны?

Генетические маркеры относятся к выявлению риска сердечно-сосудистых заболеваний вообще. Но в клинической практике они имеют
небольшое значение. При решении вопроса первичной профилактики на генетические маркеры не ориентируются. В отношении инсультов генетических тестов нет.

лектор Е.А. Широков

Есть ли необходимость при первичной профилактике некардиоэмболического инсульта назначать антикоагулянты?
Первичная профилактика некардиоэмболического инсульта не требует назначения препаратов, относящихся к группе антитромботических. Но при всех типах инсульта, кроме кардиоэмболического, препаратами выбора являются антиагреганты, а не антикоагулянты

лектор Е.А. Широков

Что предпочтительнее из оральных коагулянтов при легочной гипертонии, спровоцировавшей фибрилляцию предсердий IV класса?

Если возникает неклапанная фибрилляция, предпочтительнее терапия НОАК. При неклапанной форме ФП показан варфарин. Если ФП возникла впервые и причиной ее послужила инфекция, злоупотребление алкоголем или другие спровоцировавшие факторы некардиальной природы, то следует купировать приступ и отпустить больного из медицинского учреждения. Если ФП связана с другими причинами, то необходимо в дальнейшем наблюдать за пациентом

лектор Н.В. Ломакин

Ваше мнение о препарате Вэссел-Дуэ?

Препарат веаал-дуэ (сулодексид) выделяется из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи и в его состав входит гепариноподобная фракция. Он обладает антикоагулянтным действием. Он не входит ни в одни российские или зарубежные рекомендации, так как нет доказательной базы его эффективности. Поэтому ответить с позиции доказательной медицины о препарате нельзя. Отдельные сведения в статьях отражают его возможное действие. Иногда приходится применять альтернативное лечение. Однако я наблюдаю уже более 7 лет пациента с множественными сердечно-сосудистыми событиями и коагулопатией, который по разным причинам не принимает антикоагулянты или антиагреганты, а использует вессел-деэ. Пока жив.

лектор Е.А. Широков

Влияет ли процент стенозирования брахиоцефальных артерий на решение о назначении аспирина для первичной профилактики?

Да, влияет. Все зависит от того, каков процент стеноза. Часто на основании ультразвукового исследования мы получаем заключение о наличии 12-20% стеноза. В международной практике это не считается стенозом. Перевод слова «стеноз» означает — сужение. Выраженный доказанный атеросклероз данных сосудов относится к документированному стенозу >50%, который может приводить к агрессивному течению атеросклеротической бляшки. Во всех случаях доказанного атеросклероза назначение аспирина для первичной профилактики оправдано.

лектор Е.А. Широков

Можно ли дать нагрузочную дозу АСК препаратом НПВС?

В случае развития ОКС необходимо как можно быстрее дать больному нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (325 мг). Несомненно можно дать и дозу НПВС 500 мг. В неординарном случае, в условиях отдаленной деревни, у нас был опыт, когда у больного случился инфаркт миокарда и не было аспирина, больному дали несколько таблеток неселективного НПВС, который также обладает антиагрегантным действием. Но надо помнить, что НПВС, в отличие от АСК обладают обратимым действием. Поэтому в дальнейшем, желательно не позднее чем через 4-6 час принять аспирин.

лектор Н.В. Ломакин

Больной принимает двойную антитромбоцитарную терапию, но у него низкая кислотность. Он также нуждается в приеме омеза, или ему необходимо назначение другого гастропротектора?

Мы не ориентируемся на кислотность при назначении гастропротекторов. Мы назначаем ингибиторы протонной помпы пациентам с высоким риском гастроэнтистинальных осложнений. Кислотность рутинно не оценивается и постановка рН-датчика для ее определения не нужная работа при решении вопроса о назначении препаратов этого ряда. В рекомендациях прописано, что в случае, если в анамнезе были кровотечения, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, лицам старших возрастных категорий, на фоне приема двойной дезагрегантной терапии показано назначение ингибиротов протонной помпы.

лектор Н.В. Ломакин

Возможна ли тройная комбинация клопидогрел + аспирин + НОАК у пациентов с фибрилляцией предсердий после стентирования?

Да несомненно, но согласно всем последним рекомендациям, их дозировка должна быть снижена и составлять для дабигатрана 110 мг/2 раза в скт, ривароксабана 15 мг/1 раз сут, апиксабана 2,5 мг/2 раза сут. Продолжительность приема двойной и тройной антитромботической терапии от конкретной ситуации, в которой необходимо взвешивать риски тромбоза и кровотечений.

лектор Н.А. Новикова

Нужно ли отменять ривароксабан после успешно проведенной РЧА по поводу фибрилляции предсердий 3 года назад (холтеровское мониторирование ЭКГ 3-суточное, 1-2-суточное с большой кратностью проведения 1 раз в 2-3 месяца, не выявляет нарушений ритма)

К сожалению, никто не может утверждать, что проведение радиочастотной аблации обладает 100% эффективностью. По последним данным в случае проведения РЧА больным с пароксизмальными формами ФП 2-х летний риск возвратных эпизодов составляет 70%, а у больных с постоянной формой – 50%. Вновь возникающие эпизоды малосимптомные и менее частотные. Учитывая это, назначение ривароксабана оправдано.

лектор Н.А. Новикова

Нужна ли терапия «моста» при плановых ЧКВ у пациентов, принимающих новые оральные антикоагулянты при возврате на терапию?

Терапия «моста» не рекомендована пациентам принимающим НОАК. Отмена НОАК производится за 24-96 час (в зависимости от клиренса выведения препарата, планируемого доступа при стентировании). Правила такие же, как при проведении планового хирургического вмешательства (сроки для каждого НОАК зависят от клиренса препарата). Сведения об этом можно найти в рекомендациях EHRA-2015 по использованию НОАК.

лектор И.В. Зотова

Тактика ведения пациента, получающего новые пероральные антикоагулянты при развитии у него ОКС (отменять ли антикоагулянты)?

Если у пациента с фибрилляцией предсердий, принимающего ОАК развивается ОКС, подходы к выбору инвазивной тактики должны осуществляться по стандартному протоколу (зависит от типа ОКС – с подъемом или без сегмента ST, степени риска и т.д.). Если пациент принимал варфарин, МНО перед проведением ЧКВ >2,5, дополнительно парентеральные антикоагулянты не вводятся. Если МНО<2,5 используют нефракционированный гепарин или бивалирудин во время процедуры ЧКВ.

Если пациентам, принимающим НОАК, выполняется экстренное ЧКВ, тогда независимо от времени последнего приема препарата во время процедуры стентирования парентерально вводится антикоагулянт (для дабигатрана – нефракционированный гепарин, для ривароксабана/апиксабана эноксипарин, хотя это не имеет доказательной базы, а только некоторый практический опыт). Парентеральное введение АК должно осуществляться в любом случае.

лектор И.В. Зотова

Пациент с фибрилляцией предсердия – варфаринотерапия невозможна (при лабильном МНО нет возможности в дальнейшем его контролировать), а НОАК не может себе позволить по экономической причине. Есть третий вариант?

Правильным вариантом будет попытка назначить антикоагулянты (невозможность контроля МНО иногда связана с нежеланием организовать такой контроль). Если пациент отказывается от приема варфарина и НОАК, необходимо оформить отказ от антикоагулянтного лечения (на стандартном бланке, использующемся в данном учреждении). После оформления отказа возможно назначение ДАТ (АСК+клопидогрел), а при высоком риске геморрагии, следует назначать монотерапию АСК.

лектор И.В. Зотова

У пациента тромбоцитопения (число тромбоцитов 43 000). Произошла ТЭЛА. Как начать тромболизис?

Уровень тромбоцитов <100 000 является противопоказанием к тромболизису, тем не менее, у больных ТЭЛА высокого риска смерти, в случае прямой угрозы для жизни, например в случае развития необратимого шока, абсолютное противопоказание может стать относительным. Оптимальным выбором в такой ситуации является чрескожная катетерная эмболэктомия (которая в условиях РФ редко выполнима). Если эмболэктомия не возможна, рассматривается тромболизис.

лектор И.В. Зотова

У больного каротидный стеноз, но уровень общего холистерина в крови низкий – 3,8 ммоль/л. Назначать ли статины? И как контролировать эффективность лечения?

Факт выраженного стенозирования сонных артерий является показанием к назначению статинов независимо от уровня общего холистерина. Целевые уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более значимы для контроля терапии. Профилактический эффект статинов связан не только с их гиполипидемическим действием. Плейотропный эффект (противовоспалительный, антиагрегантный) не менее значим.

лектор Е.А. Широков

Больной с фибрилляцией предсердия и стенозом сонных артерий получает пероральные антикоагулянты. На этом фоне он переносит ишемический инсульт. Нужно ли назначать дополнительно антиагреганты?

Факт выраженного стенозирования сонных артерий является показанием к назначению статинов независимо от уровня общего холистерина.
Целевые уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более значимы для контроля терапии. Профилактический эффект статинов связан не только с их гиполипидемическим действием. Плейотропный эффект (противовоспалительный, антиагрегантный) не менее значим.

Несомненно одно, больной с ФП должен получать антикоагулянты. Препараты этой группы снижают вероятность кардиоэмболического инсульта, но не гарантируют на 100% предупреждение сосудистых катастроф. Следует считать, что больной перенёс кардиоэмболический инсульт если не доказан атеротромботический характер ОНМК, что сделать очень сложно. Добавление к антикоагулянтам аспирина или других антиагрегантов резко увеличивает риск кровотечений. В большинстве случаев этот риск не оправдан, хотя некоторые исключения из этого общего положения возможны.

лектор Е.А. Широков

Через какое время можно переводить с брилинты на плавикс? У пациента появились гематомы по всему телу

Вопрос перевода с одного антиагреганта на другой в настоящее время, к сожалению, не регламентирован в действующих клинических рекомендациях. В виду отсутствия достаточных доказательных данных, практика нашей клиники предполагает использование нагрузочных доз препарата, на который переводят (для тикагрелора 180 мг, для клопидогрела 300 мг), в том случае, если время с момента ЧКВ менее 30 дней. При времени после ЧКВ более 30 дней перевод осуществляется без нагрузочной дозы

лектор Н.В.Ломакин

Достаточно ли для продления ДАТТ до 3 лет решения одного врача или нужен консилиум и запись в амбулаторную карту?

В данном случае необходимо ориентироваться на шкалу ДАПТ, использование которой в рутинной практике не идет в разрез со стандартами лечения, принятыми на территории РФ. В этой связи решения консилиума не требуется. С другой стороны, некоторые представители страховых компаний могут рассматривать это решение как off-label (по формальным критериям). Требуется тщательная аргументация принятого решения в первичных документах

лектор Н.В.Ломакин

Тактика ведения пациента при полушарном ишемическом инсульте и массивной ТЭЛА, развившейся одновременно. Пациенту 28 лет. Каковы рекомендации по госпитальному ведению и на амбулаторном этапе?

Тактика ведения зависит от времени, которое прошло от появления первых симптомов инсульта. В пределах терапевтического окна метод выбора – системный тромболизис. Если время упущено, то лечение определяется тяжестью течения тромбоэмболии. При угрозе жизни это перевешивает, несмотря на риск геморрагической трансформации инфаркта мозга

Лектор Е.А. Широков

Наличие кава-фильтра при ТЭЛА влияет на выбор антикоагулянтов?

Конечно, при наличии кава-фильтра разрешено только применение
варфарина

лектор Н.А. Новикова

Какая тактика применения антиагрегантов и антикоагулянтов, если на фоне ишемического инсульта с большим очагом поражения или геморрагического инсульта, возник инфаркт миокарда и ТЭЛА?

Ведение больных с тяжелыми патологиями определяется балансом
риска фатальных исходов и риска геморрагических осложнений, которые связаны с лечением. Инфаркт миокарда без адекватного лечения с высокой вероятностью приведет к смерти пациента. Поэтому при развитии инфаркта миокарда необходимо выполнять протокол ведения больных с ОКС. При ишемическом инсульте протокол ОКС увеличит риск внутричерепных кровотечений. Больным с геморрагическим инсультом антикоагулянты и тромболизис противопоказаны. Решение о тактике ведения больных принимает консилиум врачей

лектор Е.А. Широков

Какая форма аспирина использована в составе Ко-плавикса?

В состав ко-плавикса включена ацетилсалициловая кислота, гранулированная с крахмалом, соответствующая 100 мг, смешанная с 75 мг клопидогрелем

лектор Л.И. Бурячковская

Можно ли дифференцировать тромбоз и миксому?

Можно предположить наличие тромба или миксомы исходя из клиники, морфо-функциональных изменений сердца и правила Хоркяна при типичной локализации миксомы. Однако, достоверно диагноз может быть поставлен при гистологическом исследовании с анализом на карнитин

лектор М.Н. Алехин